4个步骤让综合科医师能更好支持到病人处理情绪和应对

得知我在心理门诊执业心理治疗后，社区推介病人给我越来越多。如果在综合科医师（General Practitioner / General Physician / Family Doctor）先占处理，也能取得一部分很好效果。以下有4个步骤帮助综合科医师更好地支持病人处理情绪和应对。

第一阶段医师应做：评估并拓展问题 

有类似的挑战，让医师觉得棘手，有可能简单判断并马上转诊转介

我家孩子要参加高考，然而 TA 爸爸安排高考前孩子出国留学

有很多这种情况，不属于医学问题，然而病人又来到医师这儿，能说明病人有动机实现自己更好。此时医师采取第一步行动：评估问题。

评估问题为了同步行动拓展问题作铺垫，同时完成鉴别诊断：

• 是否病人的叙说逻辑混乱、内容离奇
• 是否病人有紧急情况，譬如胸痛
• 其他医师职权和职业道德不能处理的问题

病人感受到不舒服、不寻常（illness）是TA意识层面能注意到的问题。TA 能注意到这些，还受到其他心理状态影响：意识、注意、意志、情绪、记忆。病人的文化也带了影响，例如叙说并且处理情绪对于65岁以上老人是以往没有的经验，农村成长的病人更趋向采取其他方法处理。 知道这些后，医师就可以给出5分钟至10分钟，给机会病人自我觉察、自我调整，把TA关注的目标讲出来。这个对于医患双方都是准备状态的阶段里，医师努力不插话。医师接待的留白为了下一步找到方向。 在这个阶段里，医师紧接行动：拓展问题：

• 病人这事有多久了？
• 这事给病人带来了哪些影响？
• 病人做过些什么来处理这些影响？

拓展问题时，避免使用盘问话语，有机会我另外专程讲。 在精神医学层面、在心理学临床层面，超过2周甚至达到6个月的情况，基本属于医学或者心理学治疗需要介入的主题。医师这部分的警觉和重视，也职业操守也是共情的组成。 同时，病人发现TA自己不寻常，有时能表述为“痛苦”或展现了痛苦，在个人功能的睡眠、起居、饮食都有不寻常，甚至在社会功能（家庭、工作、学习、同辈交往）都有不寻常，也说明问题优先程度、重要程度、急迫程度。 此时的拓展问题，还有机会发现病人来访这个阶段里，有躯体化，包括胸闷、肩颈背痛、腹痛、呼吸不顺、头晕、胸闷。 上面这些拓展问题（expand）和聊天、心理咨询师不一样，医师有结构有维度处置，就可以探讨“甲亢”、生理疾病对病人主诉有因果关系还是有加重影响，或者只是共病。 这个阶段里最后，医师和病人谈一下，病人做过什么来处理TA遇上的这些。 不少个案经过上面这些结构式谈话，找出甲状腺功能亢进可能，医学干预后病人症状缓解，挪出病人更多资源处理好TA应对难的那些，不一定就要找心理师。生理疾病处理有改进效果，但是负性情绪依然存在，那就进一步转介、转诊给心理治疗师。

第二阶段：医师了解病人的人际关系 

谈谈病人过去的人际关系、现在的人际关系。带着好奇心去了解：

• 病人在哪里成长
• 病人本身有没有其他重大事项（医学术语：既往史、家族史）
• 病人遇上的问题，婚姻家庭或者亲密关系里、从父母的家庭那儿、从子女那儿、从亲朋好友那儿得到过哪些回应

这些谈话帮助医师理解病人更多，这是共情非常重要的基础。 甚至，谈话里医患互动后，患者感受到安全、温暖有力量、得到信任、自己也有信念，患者自己可以聚焦到处理问题的其他应对。 “有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰”说得很好。在心理学临床和咨询里，“不一定能治愈；常常接纳；总是倾听并理解”是常态；参与《深圳市高级家庭医生胜任力评估指南（试行）》的经历告诉我，第二句话在全科医学里更是常态。 如果认同我说的，全科医师就很难为“没有开药”“没有提供解决方案”的助人情节困扰。 

第三阶段：医师协助处理病人的困扰 

回到一开头的挑战。经过评估问题和拓展问题，医师和病人都一致同意处理负性情绪时，有很多心理学临床与咨询概念和技术可以处理。 像精神科转岗培训经过认知行为治疗训练的医师，可以按照 CBT 技术评估应激情境（A）、信念和行为（B）、反应和行为（C）、思辨（D）、效果评估并巩固适应性反应（E）。

第四阶段：医师进一步转诊转介

前面说过，综合科医师有可能在接待后任一过程发现病人有禁忌症，应当转诊到专科后续处置。 现状里，经过首阶段医学处置或者CBT产生正向效果，病人一回到人际关系里再次遇到症状复燃。大多数情况下，要考虑家庭治疗（也叫家庭评估），协助病人所处的整个互动也做出适应性应对。